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CRIOCONSERVAZIONE PER GARANTIRE LA FERTILITA

CRIOCONSERVAZIONE PER GARANTIRE LA FERTILITA’


Quando viene comunicata una diagnosi oncologica, la prima attenzione è sicuramente rivolta al trattamento terapeutico e alle cure del momento che ti porteranno alla guarigione, ma, da oltre vent’anni, all’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino, si guarda ben oltre e si prende in considerazione la vita futura di quelle piccole pazienti.
Parliamo di fertilità, la possibilità che queste pazienti avranno da grandi di diventare madri.
Per comprendere bene questo delicato argomento e averne presente la situazione nel nostro Centro di Cura, ci siamo rivolti a Franca Fagioli, direttore della SC Oncoematologia Pediatrica e del Dipartimento di Patologia e Cura del Bambino dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino.

Professoressa Franca Fagioli, ci potrebbe spiegare in quali casi si rende necessario intervenire per proteggere e preservare la fertilità delle piccole pazienti affette da malattie oncologiche e quale tecnica o tecniche vengono utilizzate?
La fertilità futura nelle pazienti pediatriche, sottoposte a trattamento per patologia oncologica, può essere variamente compromessa a seconda del percorso di cura a cui sono sottoposte.
Al momento della diagnosi, in base al programma terapeutico, si può prevedere il rischio di futura infertilità che è più elevato per le bambine che devono essere sottoposte a radioterapia in sede addominale/pelvica, ad alte dosi di alcuni farmaci chemioterapici (in particolare
agenti alchilanti), a trapianto di cellule staminali emopoietiche. Non sempre il percorso completo di cura è già definibile al momento della diagnosi, quindi, gli interventi per preservare la fertilità possono essere proposti anche durante il trattamento, dopo che la paziente è già stata sottoposta a parte della terapia.
Nelle pazienti pediatriche che si ammalano prima della pubertà, l’unica tecnica che può essere utilizzata è rappresentata dalla crioconservazione del tessuto ovarico. Per le pazienti che si ammalano dopo lo sviluppo puberale, può anche essere proposta la crioconservazione degli ovociti che richiede comunque una stimolazione ormonale ovarica e, quindi, maggior tempo prima di poter iniziare il trattamento di cura.
Nelle pazienti che devono essere sottoposte a radioterapia in sede pelvica, in cui le ovaie rientrano nel campo di irradiazione, può essere utilizzata una tecnica chirurgica (ovariopessi) che permette di ‘spostare’ le ovaie al di fuori del campo di irradiazione, in modo che la loro funzione non venga compromessa. Inoltre, non dobbiamo dimenticare che si continua a lavorare cercando di modificare i protocolli di cura in modo che mantengano la loro efficacia contro la patologia tumorale e, nello stesso tempo, la tossicità a lungo termine sui diversi organi e apparati sia ridotta.

Da quanto tempo viene preso in considerazione questo importante tema presso l’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino e da quanto tempo viene impiegata questa tecnica?
Il tema della possibile compromissione della fertilità viene sempre affrontato con i genitori al momento della comunicazione della diagnosi, in particolar modo quando è necessario proporre un trattamento particolarmente gonadotossico.
Inoltre, a partire dal 2000, è stato introdotto il protocollo sperimentale Fertisave, in collaborazione con il Centro di Fisiopatologia della Riproduzione e PMA della SCDU Ginecologia Ostetricia 1, diretta dalla professoressa Chiara Benedetto, che ha permesso di applicare la tecnica di crioconservazione del tessuto ovarico alle pazienti puberi e prepuberi che dovranno essere sottoposte a trattamenti con elevato rischio di infertilità futura.
Fino ad ora 100 pazienti sono state sottoposte ad intervento di crioconservazione del tessuto ovarico presso il nostro Centro, le pazienti più piccole avevano tre anni al momento dell’intervento. Una paziente ha successivamente avuto una gravidanza dopo il reimpianto del tessuto ovarico.

E’ una tecnica invasiva per queste bimbe che stanno già affrontando un percorso difficile?
Le pazienti vengono sottoposte ad un piccolo intervento per via laparoscopica, quindi minimamente invasivo, e di solito in occasione di un altro intervento chirurgico quale l'inserzione dell’accesso venoso centrale, per ridurre al minimo le procedure anestesiologiche.
Il tessuto ovarico prelevato viene criopreservato, per poter essere utilizzato in futuro mediante ritrapianto in sede ovarica o in un’altra sede per il recupero della funzione endocrinologica (produzione di ormoni) e della fertilità.

Vengono utilizzate tecniche differenti tra loro, a seconda dell’età delle piccole pazienti?
Come già menzionato, l’unica tecnica che può essere utilizzata nelle pazienti pre puberi è la crioconservazione del tessuto ovarico. Nelle pazienti puberi può essere utilizzata sia la crioconservazione di tessuto ovarico che di ovociti.

E’ una tecnica che richiede la collaborazione di un’équipe multispecialistica?
La crioconservazione di tessuto ovarico richiede la collaborazione di un’équipe multidisciplinare che coinvolge il pediatra oncologo, il chirurgo pediatrico e il ginecologo.
 
PIU’ DI 40 LAPARASCOPIE PER PRESERVARE LA FERTILITA’

Per una conoscenza più dettagliata dal punto di vista chirurgico sulla tecnica utilizzata, ci siamo, invece, rivolti a Luca Lonati, dirigente Medico specialista in Chirurgia Pediatrica del Dipartimento di Patologia e Cura del Bambino dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino.
 
Dottor Lonati, ci potrebbe, per favore, spiegare in cosa consiste e come avviene questo tipo di intervento chirurgico?
Ormai da molti anni in collaborazione con l’oncologia pediatrica e i colleghi ginecologi, forniamo alle nostre pazienti, affette da patologia tumorale, la possibilità di prelevare e conservare per il futuro il tessuto ovarico che in corso di chemioterapia andrebbe danneggiato.
Nel nostro centro, negli ultimi sette anni, abbiamo eseguito più di 40 procedure laparoscopiche atte a preservare la fertilità, nella maggior parte eseguite in bambine con meno di quattordici anni.
La tecnica prevede fondamentalmente due momenti importanti: il prelievo del materiale ovarico e la sua conservazione tramite un procedimento di criopreservazione.
Il prelievo avviene utilizzando una tecnica mini-invasiva, che, oltre agli indubbi risultati estetici, favorisce una pronta ripresa postoperatoria senza ritardare l’inizio delle cure oncologiche.
La tecnica laparoscopica mini-invasiva prevede l’introduzione, attraverso l’ombelico, di uno strumento ottico di 5 mm alla cui estremità è presente una piccola telecamera ad alta definizione che permette di trasferire su un monitor le immagini della cavità addominale. Successivamente, attraverso due piccole incisioni di 5 mm sull’addome, eseguite molto in basso per essere celate poi sotto un costume da bagno, vengono introdotti in addome sotto visione due strumenti che permettono di operare su entrambe le ovaie prelevando circa un terzo del tessuto ovarico da entrambe. Il materiale prelevato viene consegnato immediatamente ai responsabili del laboratorio per essere criopreservato.
Tale procedura ha una durata di circa 30 minuti, avviene in sala operatoria in anestesia generale. Grazie anche all’utilizzo di moderne tecniche anestesiologiche locoregionali ecoguidate, che prevedono l’iniezione di anestetici locali tra le fasce muscolari della parete addominale, il dolore viene controllato in maniera ottimale senza utilizzo di farmaci analgesici maggiori. L’associazione di queste due tecniche, chirurgica ed anestesiologica, permette alle nostre piccole pazienti di alzarsi dal letto già nella stessa giornata dell’intervento, di alimentarsi rapidamente e quindi di essere dimesse nelle successive ventiquattro ore.
 
VALUTAZIONE GENETICA GIA’ DURANTE IL TRATTAMENTO

Finora, nell’articolo abbiamo parlato di pazienti in età pediatrica, ma per analizzare più a fondo la tematica della capacità riproduttiva in età adulta, ci siamo rivolti alla dottoressa Eleonora Biasin, dirigente Medico specialista in Pediatra del Dipartimento di Patologia e Cura del Bambino dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino.
 
Dottoressa Biasin, ci fornisce, per favore, qualche dato a testimonianza di come, in età adulta, la capacità riproduttiva, a seguito della guarigione da un tumore pediatrico, potrebbe non essere compromessa? Quali sono le maggiori preoccupazioni nell’affrontare una maternità e come e perché vanno fugate?
E’ fondamentale ricordare che il rischio di infertilità futura è differente a seconda del percorso di trattamento effettuato. Ma è altrettanto importante ricordare che la valutazione attuale della possibilità di avere una gravidanza, dopo un trattamento oncologico in età pediatrica, spesso riflette il rischio associato a protocolli che non vengono più utilizzati o sono significativamente cambiati in termini di tossicità.
Tra le pazienti trattate presso il nostro Centro, nel tempo, ci sono state molte gravidanze spontanee e alcune gravidanze in cui si è dovuti ricorrere a tecniche di procreazione medicalmente assistite.
E’ difficile valutare l’incidenza di gravidanze nel tempo, perché bisogna tener conto anche dell’eventuale desiderio di maternità o meno della paziente e del partner. Inoltre l’infertilità è un problema che si può presentare nel 15% delle coppie nella popolazione generale.
Spesso le preoccupazioni delle future mamme riguardano la paura di poter trasmettere alla prole la stessa patologia da cui sono state affette in età pediatrica. E’ importante ricordare che la maggior parte dei tumori che insorgono in età pediatrica non hanno un substrato genetico.
Solo in casi peculiari e rari, già durante l’età pediatrica e il trattamento, viene fatta una valutazione genetica di cui le pazienti saranno già a conoscenza nel momento in cui desiderino affrontare una maternità.
Inoltre, i numerosi dati internazionali pubblicati non hanno evidenziato un maggior rischio rispetto alla popolazione generale di malformazioni congenite nella prole delle pazienti trattate per tumore in età pediatrica.
È sempre bene ricordare che è importante segnalare al ginecologo la propria storia di malattia pregressa, in maniera da affrontare la gravidanza in sicurezza.
 
Roberta Fornasari

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